Buoni spesa – dicembre 2020

DOMANDA PER RILASCIO BUONI SPESA MULTIUSO
EMERGENZA CORONAVIRUS – COVID 19

I campi contrassegnati con (*) sono obbligatori

Dati anagrafici
(*) Cognome
(*) Nome
(*) Luogo di nascita (*) Data di nascita
(*) Codice fiscale
Residenza
(*) Città
(*) Indirizzo (*) n.
Recapiti
(*) Telefono
(*) Indirizzo email

Consapevole in caso di dichiarazioni false o non veritiere della responsabilità penale (ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi dell’art. 75 del DPR 445/2000)

D I C H I A R A

  1. Che il nucleo familiare è così composto da n. (*) persone
    Inserire tutti i componenti del nucleo familiare attraverso il tasto "Aggiungi", compreso il nominativo di chi compila la domanda:

    Cognome Nome Richiedente Luogo di nascita
    (*) (*) (*)
    Data di nascita Codice Fiscale Reddito mensile medio
    (*) (*) (*)


  2. Che (barrare una sola casella di interesse) (*):


    Specificare le motivazioni (massimo 300 caratteri):



    Specificare le motivazioni (massimo 300 caratteri):



    Specificare le motivazioni (massimo 300 caratteri):





    oppure

    Cognome Nome Tipo sostegno Importo mensile Importo ristoro
    (*) (*) (*) (*) (*)

  3. Cognome Nome IBAN Banca
    (*) (*) (*) (*)

    e che complessivamente considerati sugli stessi conti correnti non vi è saldo disponibile, alla data dell’01 dicembre 2020 e della presentazione della presente istanza, superiore a (barrare casella con X):



  4. che alla data di presentazione della domanda i membri del nucleo familiare hanno la seguente situazione lavorativa (*):
    Cognome Nome Situazione lavoro
    (*) (*) OccupatoCassa integrazioneDisoccupatoIn attesa di occupazione (*)

  5. indicare l’importo mensile € (*)

    indicare l’importo mensile € (*)

    specificare la motivazione (*) e indicare l’importo mensile € (*)
  6. (*)
  7. (*)
  8. (*)

C H I E D E

l’erogazione di buoni-corrispettivo multiuso per la spesa di alimenti e beni di prima necessità in proprio favore, a beneficio del proprio nucleo familiare, presso i negozi ed esercizi convenzionati presenti sul sito internet istituzionale del comune.

Allegare alla presente copia di un documento di identità.
(*) (Formato consentito: PDF - Dimensione massima: 5Mb)

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